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生徒氏名（姓）* 生徒氏名（名）* 生徒フリガナ（姓）* 生徒フリガナ（名）* 生徒の学年* ※生徒が未就学児の場合は、ひとつ下の欄に年齢を入力してください。 高校3年生高校2年生高校1年生中学3年生中学2年生中学1年生小学6年生小学5年生小学4年生小学校低学年未就学児 年齢※未就学児の場合のみ（例：6歳）
保護者氏名（姓）* 保護者氏名（名）* 保護者フリガナ（姓）* 保護者フリガナ（名）* 生徒から見た保護者の続柄* 父母祖父祖母伯父・叔父伯母・叔母その他 その他の続柄※その他の場合のみ（例：兄）
メールアドレス* お電話番号（ハイフンなし）*
指導希望教科* 算数・数学英語理科自由研究会についてその他 初回体験第1希望日時（例：2025/05/05(月)17:00-18:00）*
初回体験第2希望日時（例：2025/05/06(火)17:00-18:00）*
初回体験第3希望日時（例：2025/07(水)17:00-18:00）*
確認画面は表示されません。送信ボタンを押す前に、入力内容に間違いがないかご確認ください。 確認した（必須）
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