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生徒氏名(姓)* 生徒氏名(名)*
生徒フリガナ(姓)* 生徒フリガナ(名)*
生徒の学年* ※生徒が未就学児の場合は、ひとつ下の欄に年齢を入力してください。 --高校3年生高校2年生高校1年生中学3年生中学2年生中学1年生小学6年生小学5年生小学4年生小学校低学年未就学児
年齢※未就学児の場合のみ(例:6歳)
保護者氏名(姓)* 保護者氏名(名)*
保護者フリガナ(姓)* 保護者フリガナ(名)*
生徒から見た保護者の続柄* --父母祖父祖母伯父・叔父伯母・叔母その他
その他の続柄※その他の場合のみ(例:兄)
メールアドレス*
お電話番号(ハイフンなし)*
指導希望教科* --算数・数学英語理科自由研究会についてその他
初回体験 第1希望日*
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